Celiakální sprue byla popsána již ve 2. století a patří mezi celoživotní autoimunitní onemocnění, mající genetický podtex. Potvrdilo se, že celiakální sprue se sdružuje s celou řadou dalších autoimunních chorob, jako jsou diabetes mellitus I, autoimunní tyreoiditida, hepatitida, sklerotizující cholangoitida, intersticiální plícní fibróza a další. Celiakální sprue doznala v posledních desetiletích překvapivé změny, zprvu byla považována za onemocnění výhradně dětské a málo časté. Teprve koncem 80. let minulého století epidemiologické studie upozornily na mnohonásobně vyšší výskyt tohoto onemocnění v populaci. Nemoc byla v dospělosti vnímána spíše jako atypická forma a komplikace neléčené nemoci se považovaly za nesouvisející, jiné nozologické jednotky. Objev kauzální příčiny nemoci Dickem v roce 1950 vymezil nozologickou jednotku glutenové enteropatie - celiakální sprue. Osoby s touto dispozicí jsou náchylné k přecitlivělosti střevní sliznice vůči glutenu (lepku), lépe řečeno k bílkovinným frakcím gliadinu, které jsou jeho součástí. Tyto látky se nachází v obilovinách, a to v pšenici, ječmeni a v žitu^(1,2). Oves obsahuje tzv. aveniny; tyto peptidy jsou podobného složení a účinku jako některé štěpné produkty lepku a některé aveniny mohou tedy vyvolat stejnou reakci jako gliadiny

Při setkání s těmito bílkovinami (u dětí většinou již okolo 6. měsíce), dochází k jejich intoleranci a tenké střevo pozbývá své funkce. Dochází k malabsorpci všech živin a změně stavby střeva. Klinický obraz se vyvíjí na základě poruchy funkce střeva a následné karence živin. Manifestace příznaků je různorodá a často jsou symptomy atypické nebo oligosymptomatické či asymptomatické (fenomén „ledovce"). Bez léčby se stav pacienta zhoršuje.

Diagnostika se provádí na základě bioptického odnětí části tkáně tenkého střeva a jeho následným histologickým posouzením. Podezření může vzniknout na základě screeningových sérologických vyšetření proti tkáňové transglutamináze (tTGA), endomyziu (EMA), alfa gliadinu (AGA)^(2-4). V současné době je důležitá především pozitivita tTGA a EMA. Sledováním reakce pacienta na doposud jedinou možnou léčbu, kterou je bezlepková dieta, se lékař ujistí, jestli diagnostikoval správně^(5-7).

Výskyt celiakální sprue byl zpozorován na celém světě, ale nedostatek spolehlivých dat ještě nedokáže prevalenci plně upřesnit. Je to zřejmě způsobeno špatnou diagnostikou lékařů z různých zemí, kteří nemají správné povědomí o tomto onemocnění. Genetické rozdíly v populaci a časté asymptomatické formy celiakální sprue zapříčiňují rozdílnou prevalenci. Celiakie se vyskytuje u žen i u mužů a poměrné zastoupení obou pohlaví je přibližně shodné⁽²⁾. Onemocnění se vyskytuje i u rodinných příbuzných 1. stupně (10% prevalence) a u jednovaječných dvojčat (70% prevalence). Během posledních 15 let došlo k zesílení citlivosti diagnostických metod, a tudíž k lepšímu monitorování populace. Možné sérologické vyšetření specifických protilátek přineslo zásadní obrat v poznání nemoci a její prevalence. Studie z 10 evropských zemí, USA a severní Afriky zjistily prevalenci 1:70 - 1:550. Prevalence se zvýšila v průměru více než 12x při srovnání výskytu na podkladě klinických příznaků a na podkladě screeningových dat (z 1:3345 na 1:266). Nejvyšší výskyt celiakální sprue byl doposud zaznamenán v Severním Irsku (1:100). V České republice lze výskyt odhadovat na 1:200 -1:300, což činí téměř 50 000 nemocných. Spolu s asymptomatickými jedinci je výskyt možná i mnohonásobně vyšší. Klinicky manifestní onemocnění představuje kolem 20 % z celkového počtu^(1,2-8). Onemocnění je méně časté u afrických černochů, Číňanů a Japonců. Klinické projevy tohoto onemocnění jsou pestré, onemocnění se často projevuje subklinicky nebo oligosymptomaticky a je tudíž diagnostikováno u starších dětí nebo dospělých osob, a tím je dáno, že stanovení diagnózy trvá někdy i několik roků⁽¹⁾. Klinický obraz celiakie je velmi rozmanitý a projevuje se jinak u dětí, kde nejčastěji začíná mezi 8-20 měsícem a příznaky jsou mnohem typičtější, objevují se po zavedení obilných výrobků do výživy a projevují se např. průjmy, bolestmi břicha, neprospíváním, zvracením, větším bříškem, ochablostí svalstva, a u dospělých, kde je nejčastěji diagnostikována mezi 40. a 50. rokem^(1,2,5) a kde je klinický obraz velmi pestrý se střevními, ale i s častými mimostřevními projevy jako například anémie, psychické poruchy, bolesti páteře, metabolická osteopatie aj. Celiakie se také může klinicky manifestovat i pod obrazem Duhringovy herpetiformní dermatitidy, což je rovnocenná kožní forma projevu celiakie, projevující se silně svědivými puchýřky a u větší části nemocných i morfologickými a funkčními změnami sliznice tenkého střeva jako u celiakální sprue⁽⁹⁾. Obě formy onemocnění, celiakální sprue i Duhringova herpetiformní dermatitida, jsou na sobě nezávislé a mohou se vyskytnout společně i zcela samostatně.

V roce 2001 byl v USA vyhodnocen dotazníkový výzkum, který zjistil, že průměrná doba rozpoznání diagnózy celiakální sprue je 11 let.

Celiakální sprue je autoiminní onemocnění, při kterém je primárně poškozeným orgánem tenké střevo. Aborální úseky duodena jsou přímo dostupné endoskopickou technikou, takže vizualizace povrchu sliznice s biopsií je dobře proveditelná u každého pacienta.

Tato práce je zaměřená na screening v ordinaci gastroenterologa u osob, u kterých se na tuto život ohrožující nemoc nemyslí. Toto onemocnění patří mezi významnou prekancerózu, kdy po desetiletém trvání nemoci dochází ke vzniku malignit až v 15 % u neléčených případů, a může být provázeno i jinými vážnými komplikacemi. Komplikace celiakální sprue jsou četné a postihují řadu orgánů a systémů. Z nádorů se jedná nejčastěji o karcinom tenkého střeva, maligní lymfom, karcinom jícnu a hltanu. Další komplikace postihují například nervový systém a retikuloendoteliální systém^(1,10).

Právě díky tomu, že tyto osoby přicházejí na gastroskopické vyšetření z jiných důvodů, než je celiakie, se může tento screening uskutečnit. Díky této metodě mohou být odhaleny klinicky „němé" osoby, a tak jim je nabídnuta šance žít kvalitnější život bez předchozích nespecifických potíží.

Cílem práce bylo ověřit pracovní hypotézu, že rutinní biopsie z duodena je při gastroskopii vhodnou screeningovou metodou k zachycení osob trpících i atypickou či asymptomatickou formou celiakie.

MATERIÁL A METODIKA

Do výzkumu byli zařazeni pacienti, kterým byla z různých příčin (zažívací potíže, anémie, hubnutí aj.) indikována endoskopie jícnu, žaludku a dvanácterníku. Při tomto vyšetření (s jejich svolením - informovaný souhlas) byly odebrány 2-3 vzorky tkáně sliznice sestupného duodena (D2 či D3), které byly přiloženy na houbičku a fixovány ve formaldehydu. Vzorky byly odeslány k histologickému posouzení do cytobioptické laboratoře. Po zhodnocení a popsání stavu sliznice byl určen stupeň postižení dle Marshovy patologické klasifikace přijaté v roce 1992(11,12). U pacientů s patologickým nálezem ve sliznici duodena byla doporučena dodatečná vyšetření, především stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze, endomyziu a antigliadinové protilátky. Na základě pozitivity především tTGA (tkáňová transglutamináza) a EMA (endomyzium) byla vyslovena diagnóza celiakální sprue. Při dobře reagující bezlepkové dietě, kdy ustoupily případné symptomy pacienta, byla diagnóza definitivně potvrzena. Tímto postupem mohli být zachyceni i pacienti s atypickou či asymptomatickou formou celiakie, na kterou u těchto pacientů nebylo dosud myšleno, či nebyla diagnostikována.

Gastroduodenoskopické vyšetření od roku 2000 do roku 2004 prodělalo 765 konsekutivních pacientů. Byl jim odebrán vzorek tkáně z duodena a odeslán k histologickému posudku. Ze 765 pacientů bylo histologem vybráno 71 (8 %) osob s podezřením na celiakální sprue.

VÝSLEDKY

Histologem bylo vysloveno podezření na celiakální sprue u 71 pacientů a stanoven stupeň postižení Marshovou klasifikací, která byla u 29 osob klasifikována 3. stupněm, u 18 osob jako Marsh 2. stupně a u 10 osob jako Marsh 1. stupně. U 14 pacientů byla sliznice atrofovaná a Marshova klasifikace nebyla stanovena. U této skupiny 14 pacientů se neprokázala celiakie ani na základě sérologického vyšetření protilátek.

Skupina 71 osob byla zastoupena 23 muži (32 %) a 48 ženami (68 %), kdy průměrný věk vyšetřovaných osob byl u mužů 45,5 let a u žen 45,8 let.

Pacientů s pozitivními protilátkami proti tTGA bylo celkem 16, negativních celkem 36. Celkem 19 vyšetřovaných se ani po telefonické či korespondenční domluvě nepodařilo vyšetřit.

Protilátky proti EMA byly nalezeny u 11 vyšetřovaných, EMA negativních bylo 46 osob. Vyšetřit se nepodařilo 14 pacientů. Pozitivita současně tTGA a EMA byla zachycena u 10 osob.

AGA IgA byla stanovena v séru u 8 osob, u 56 nebyla prokázána a 7 pacientů se nepodařilo vyšetřit.

AGA IgG se téměř shodovala s výsledky AGA IgA. Jako AGA IgG pozitivní se prokázalo 8 vyšetřovaných, 54 osob bylo AGA IgG negativní a 9 osob se nepodařilo vyhledat či kontaktovat.

Osoby s vyšším stupněm Marshovy klasifikace (a tedy s vyšším poškozením sliznice duodena) měly častěji zachycenu pozitivitu protilátek, zvláště proti tTGA a EMA (graf 1).

U pacientů s pozitivním vyšetřením protilátek alespoň jednoho z testů (tTGA či EMA) bylo doporučeno dodržování bezlepkové diety. Těchto osob bylo celkem 17, tedy 2,22 % z vyšetřených osob. U 10 osob byla stanovena jak tTGA, tak i EMA, což činí 1,31 % ze všech 765 endoskopovaných osob. U pacientů s klasifikací Marsh 1 a 2, kteří měli negativní vyšetření na tTGA a EMA, se mohlo jednat o nespecifický nález, který zřejmě nebyl podložen žádnou konkrétní diagnózou. U pacientů s klasifikací Marsh 3, kteří měli negativní vyšetření na tTGA a EMA, se mohlo jednat o malabsorbci jiné etiologie.

Celiakální sprue byla léčena bezlepkovou dietou. Pacienti byli zařazeni do dalšího sledování gastroenterologické ambulance nebo do ordinací praktických lékařů. Reakce na bezlepkovou dietu (klinická, laboratorní a histologická) napomáhá k potvrzení diagnózy. Tato reakce již nebyla sledována a nebyla náplní práce.

DISKUZE

V České republice je ročně prováděno mnoho desítek tisíc endoskopií horního zažívacího traktu. Z námi zjištěných dat lze odhadnout, že na každých sto provedených endoskopií by bylo možno zachytit dvě osoby s celiakií (tedy incidence celiakie 1 na 50 endoskopovaných osob). Tato incidence je pochopitelně vyšší než běžně uváděná incidence celiakie v České republice (1:200), jak byla zjištěna na základě populačního screeningu protilátek u symptomatických jedinců.

Zlatým standardem v současné době pro stanovení diagnózy celiakální sprue je intestinální biopsie s pozitivními sérologickými testy. Po sérologickém vyšetření přichází na řadu mikroskopický stav sliznice. Poněvadž horní část tenkého střeva přichází do styku s gliadinem nejdéle a nejintenzivněji, jsou změny sliznice nejlépe vyjádřené právě zde. K histologickému vyšetření je dostatečný vzorek sliznice aborální části sestupného raménka duodena. Při histologickém vyšetření se celiakie projevuje snížením výšky nebo chybením Kerkringových řas, vroubkováním řas, mozaikovým reliéfem sliznice a viditelnou cévní pletení. Zánětlivé změny jsou různého stupně až do úplné atrofie. Většinou jsou difuzní, ale mohou být i ložiskové^(13). Kromě toho existuje řada závažných situací, kdy vyhledávací sérologie i histologie sestupného duodena jsou normální, přesto onemocnění probíhá a je vyjádřeno atypicky na sliznici duodena, žaludku nebo extrémně v rektu. Výhledovou možností je zapojení moderních endoskopů do screeningu celiakální sprue, a to přímým pozorováním výšky enterálních klků během výkonu horní endoskopie.

ZÁVĚR

Na základě našich výsledků lze uzavřít, že rutinní biopsie duodena prováděná při endoskopických vyšetřeních horního zažívacího traktu je vhodnou a nezatěžující metodou k zachycení pacientů s atypickou a asymptomatickou celiakií. Její zavedení do běžné praxe endoskopických pracovišť, doplněné dostupným sérologickým vyšetřením by umožnilo odhalit mnoho nemocných s doposud nerozpoznanou chorobou a zahájit účinnou léčbu.

Ekonomické zhodnocení tohoto přístupu je však třeba dále diskutovat.

LITERATURA

• 1. Goldemund K. Celiakie. Pediatrie pro praxi 2001; 2(3): 106-111.
• 2. Gregar I, Kolek A, Kojecký Z, et al. Celiakie dospělých - klinické projevy a přidružená onemocnění. Prakt Lék 2000; 80(11): 617-620.
• 3. Kolek A, Lochmann I, Tichý M. Význam vyšetření antigliadinových protilátek pro diagnostiku a léčbu celiakie u dětí. Ces-slov Pediat 1992; 47(12): 705-708.
• 4. Baudon JJ, Johanet C, Absalon YB, et al. Diagnosing celiac disease: a comparison of human tissue transglutaminase antibodies with antigliadin and antiendomysium antibodes. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158(6): 584-588.
• 5. Nevoral J, Kotalová R. Celiakie. Čes-slov Pediat 1993; 48(7): 430-435.
• 6. Kohout P. Střevní propustnost v diagnostice celiakie dospělých a monitoraci dodržování bezlepkové diety u těchto pacientů. Čes slov Gastroent a Hepatol 2001; 55(2): 39-42. 7. Makovický P. Pripad relapsu celiakie s histologickou a histochemickou analýzou ako determinant potřeby trvalého sledovaniapacientovpo dovršení dospělosti. Čes slov Gastroent a Hepatol 2004; 58(3): 102-104.
• 8. Fric P, Zavoral M. Celiakální sprue dospělých - opomíjená choroba. Prakt Lék 2003, 83(2): 62-65.
• 9. Dvořák M. Dermatitis herpetiformis Duhring - forma manifestace celiakální sprue. Čes slov Gastroent a Hepatol 2005; 59(Suppl 1): 24.
• 10. Fric P. Komplikace celiakální sprue. Čes a slov Gastroent a Hepatol 2001; 55(1): 26-30.
• 11. Marsh MN, Crowe PT. Morphology of the mucosal lesion in gluten sensitivity. Baillieres Clin Gastroenterology 1995; 9 (2): 273-293.
• 12. Lukáš Z. Histopatologie a diferenciální diagnostika celiakální sprue. Čes-slov Patol Soud. Lék 2004; 40/ 49(1): 3-6.
• 13. Fric P. Endoskopická diagnostika celiakální sprue. Endoskopie 2002; 11(4): 69-73.

Zdroj: Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie

Datum vystavení: 1.10.2008