CELIAKIE – CELOSVĚTOVÁ CHOROBA MNOHA TVÁŘÍ

Prof MUDr PŘEMYSL FRIČ DrSc

Interní klinika 1. lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice, Praha

Definice a epidemiologie

Celiakie je autoimunitní hereditární onemocnění způsobené trvalou nesnášenlivostí lepku (glutenu), tj. hlavní bílkovinné složky v povrchní části pšenice, žita a ječmene. Jde o geneticky podmíněnou ztrátu orální tolerance na jeho některé štěpné produkty (peptidy), které vyvolávají u disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského organizmu (autoprotilátek). Výskyt celiakie kopíruje vznik, vývoj a šíření zemědělství, přesněji pěstování obilovin. Jeho začátky před 8.000-10.000 roky se umísťují do tzv. „úrodného půlměsíce“ („Fertile Crescent“), tj. do části Turecka, Iráku a Iránu. Ve všech lokalitách se u prvních generací konzumujících obilné výrobky uplatnil negativní selekční účinek predispozičních genů (HLA-DQ2 a -DQ8), který vedl k vymizení homozygotních jedinců, pro něž byla celiakie často letálním faktorem před dosažením reprodukčního věku Heterozygotní typ se modifikoval v přibývajících populacích nižší penetrancí genetické vlohy a přítomností modifikujících genů, což se projevuje změnami fenotypu. Tento proces probíhá stále a ovlivňuje spolu s intenzitou genetické dispozice prevalenci a klinickou symptomatologii celiakie v dané populaci.

Prevalence celiakie v celkové populaci USA je blízká hodnotě 1:100 a celkový počet celiaků v Severní Americe se odhaduje na 3 miliony. Stejný počet se předpokládá v Evropě. V České republice činí kvalifikovaný odhad 40.000-50.000 celiaků při prevalenci 1:200-1:250. Prevalence celiakie závisí také na množství lepku v potravě a je vysoká v zemích Středního Východu, severozápadní a východní Afriky, Jižní Ameriky a jižní Asie. Zvlášť znepokojivé jsou hodnoty celiakie v Indii u dětí s chronickým průjmem, anemií a poruchou vývoje (více než 15%). Vysoká prevalence celiakie (více než 5%) byla zjištěna také u dětí ze Západní Sahary (populace Saharawi) žijících v uprchlických táborech v Alžírsku. Významným faktorem v této komunitě je velmi pravděpodobně náhlá změna tradiční domorodé stravy (velbloudí mléko a maso, datle, luštěniny) za chléb z pšeničné mouky (hlavní komodita dodávaná do uprchlických táborů) a současné zkrácení doby kojení. U mnohých postižených jde o pokročilé formy celiakie a nikoliv o bílkovinnou malnutrici (kwashiorkor), za kterou byly dosud považovány. Celiakie v rozvojových zemích je mimořádně významný problém veřejného zdravotnictví, neboť chybí program umožňující diagnostiku a léčení všech postižených a bezlepkové suroviny a potraviny nejsou z různých důvodů dostupné. Celiakie však přibývá také v rozvinutých zemích. Celková prevalence celiakie ve Finsku se v průběhu 20 let zdvojnásobila (1978-80: 1.05%, 2000-01: 1.99%) podobně jako u diabetu. Vzestup je způsoben nejen lepší diagnostikou, ale pravděpodobně se na něm podílejí také faktory prostředí.

Diagnostika

Celiakie je v české populaci je často diagnostikována až po dlouhém trvání příznaků. Platí to zejména pro dospělé nemocné., u nichž převládají mimostřevní příznaky. Lékaři na celiakii málo myslí. Tento problém není specifický pro českou populaci. V USA vyplynulo z dotazníkové akce více než 1.600 dospělých nemocných s celiakií, že symptomy byly u těchto osob přítomny v průměru 11 roků před stanovením diagnózy. Tato byla stanovena bez průtahů jen u 52% nemocných a 31% bylo nuceno konzultovat dva nebo více gastroenterologů. V anketě Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu s účastí 1375 českých respondentů (dětí, adolescentů i dospělých) mělo zdravotní obtíže před stanovením diagnózy v trvání jednoho roku 39% nemocných, po dobu 2-5 let 33% a delší dobu zbývající více než jedna čtvrtina nemocných. Příznaky byly střevního charakteru u necelé jedné třetiny postižených (31%), pouze mimostřevní příznaky udávalo 18% a smíšené (střevní i mimostřevní) 49% nemocných. Před stanovením diagnózy celiakie navštívila polovina respondentů (49%) dva a více praktických lékařů, 23% nemocných vyhledalo dva a více gastroenterologů a 54% postižených bylo pro své příznaky před stanovením základní diagnózy (tj. celiakie) v péči lékařů jiných oborů. Hlavní pokrok v diagnostice celiakie přinesly nové metody stanovení sérových autoprotilátek k endomyziu a k tkáňové transglutamináze v posledních 10-15 letech. Jejich zavedení do klinické praxe nás poučilo, že spektrum klinické manifestace a histologických změn sliznice tenkého střeva je mnohem širší, než jsme dosud předpokládali. Důsledkem je výrazné zvýšení prevalence celiakie ve všech zemích používajících v klinické praxi tyto testy nejen u již diagnostikovaných a dispenzarizovaných celiaků, ale také u jejich příbuzných, tzv. rizikových chorob, podezřelých příznaků a přidružených autoimunitních chorob. Předpokládá se, že na jednoho diagnostikovaného nemocného se střevními příznaky připadá v současné době 5-10 dosud nediagnostikovaných celiaků. Platí to i pro Českou republiku, v níž je v současné době diagnostikováno a dispenzarizováno jen asi 10-15% z celkového počtu 40.000-50.000 nemocných.

U dětí se objevují příznaky po zavedení obilných výrobků do výživy. Patří k nim průjmy, bolesti břicha, chabé svalstvo, vystouplé bříško, střídání nálad a zpoždění psychosomatického vývoje. U dospělých je obraz choroby individuální. Časté jsou mimostřevní příznaky: anemie z nedostatku železa, herpetiformní dermatitida, předčasná osteoporóza, neuropsychické projevy (polyneuropatie, ataxie, deprese a poruchy chování), amenorhe, infertilita a poruchy reprodukce. Ve Francii nemá v současnosti 50% dospělých celiaků průjem, 20% má nadváhu a 20% je diagnostikováno ve věku nad 60 let. U dětí a adolescentů přibývá projevů pozorovaných původně převážně u dospělých nemocných (osteoporóza, nervové poruchy a přidružené autoimunitní choroby).

Základním vyšetřením při podezření na celiakii je v současné době stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě IgA (AtTGA) certifikovanou metodou. Jednotný antigen (lidská rekombinantní transglutamináza), možnost automatizace, jednodušší laboratorní protokol a kvantitativní charakter této metody jsou výhodami ve srovnání se stanovením autoprotilátek k endomyziu. Protilátky ke gliadinu mají zřetelně nižší citlivost a specificitu a patří v současnosti již spíše k historii celiakie. Při selektivním IgA deficitu (asi 3% nemocných celiakií) je třeba vyšetřit AtTGA ve třídě IgG. Pozitivní AtTGA indikuje biopsii střevní sliznice. Tato metoda zůstává zlatým standardem diagnostiky CS. U dětských i dospělých jedinců je v naprosté většině případů dostatečná biopsie z dolní části sestupného raménka duodena. Výkon se provádí nalačno s použitím vhodného sedativa. Odběr vzorků je nebolestivý, trvá většinou do 10 minut a nepřináší vyšetřované osobě prakticky žádná rizika. Biopsie je třeba před fixací orientovat na korkové podložce klky nahoru, což je předpoklad pro správné hodnocení architektoniky sliznice. Mikroskopické vyšetření biopsie dovoluje nejen stanovit bezpečně diagnózu, ale posoudit také tíži postižení střevní sliznice, které je podkladem pro určení klinické formy choroby a její pravděpodobné prognózy. V tomto směru je biopsie duodenální sliznice nenahraditelná. Je třeba si uvědomit, že dvě z pěti klinických forem celiakie (latentní a potenciální - viz Lékařské listy 3 z 12.2.2007) mají normální architektoniku sliznice a jejich diagnóza se opírá o stanovení intraepiteliálních lymfocytů a sérových protilátek. Při výrazném podezření má být biopsie provedena vždy, a to nezávisle na výsledku sérologického vyšetření. Biopsie se provádí u jedinců, kteří konzumují stravu s obsahem lepku. Dětští lékaři používají u malých dětí v některých případech místo endoskopu střevní bioptickou kapsli.

Screening

Charakter a důsledky celiakie (možnost postižení řady orgánů, závažnost komplikací, celoživotní kauzální léčba finančně náročnou dietou a nižší kvalita života) vytvářejí v České republice naléhavou potřebu vhodného screeningového programu pro velkou populaci dosud nediagnostikovaných nemocných celiakií. Takovým je cílený screening rizikových jedinců a chorob, osob s podezřelými symptomy a přidruženými autoimunitními chorobami. Tento program doporučuje screening především u těch chorob a stavů, u nichž lze předpokládat významný podíl nediagnostikovaných celiaků.

Patří k nim:

(1) Skupina rizikových osob a chorob:

(a) Příbuzní 1.stupně nemocných celiakií (výskyt celiakie v 8-20%). Vzhledem ke komplikovanému způsobu dědičnosti je při výskytu dalšího nemocného 1. stupně vhodné uvážit screening i u příbuzných 2.stupně.
(b) Dermatitis herpetiformis (Duhring): 80% těchto nemocných má některou klinickou formu celiakie. Změny střevní sliznice jsou často málo výrazné a mají ložiskový charakter.
(c) Sideropenická anemie: Symptomatická je projevem celiakie v 10-15%, asymptomatická v 3-6%.
(d) Osteoporóza (zejména v mladším věku): Biopticky potvrzená celiakie byla prokázána u 3,4% ostoporotické populace.
(e) Neuropsychiatrické abnormality: Neurologické abnormality se vyskytují u 12% celiaků. Celiakie se může manifestovat jako polyneuropatie a ataxie může být jediným příznakem. Deprese a poruchy chování jsou při celiakii mnohem častější než v ostatní populaci (31 vs. 7% a 28 vs. 3%).
(f) Infertilita a poruchy reprodukce: Pozdní menarche a amenorhea jsou časté. Infertilita může být jediným příznakem celiakie. Spontánní a opakované potraty jsou častější u neléčených žen, oligospermie a impotence u neléčených mužů.
(g) Syndrom dráždivého střeva s průjmem jako vedoucím příznakem je projevem celiakie v 1%.

(2) Podezřelé symptomy:

(a) Opožděný psychosomatický vývoj a nevysvětlený úbytek tělesné hmotnosti (10% dětí odesílaných na odborné vyšetření pro malý vzrůst má celiakii)
(b) Nízké sérové železo
(c) Izolované výrazné zvýšení aminotransferáz (S-AST, S-ALT)

(3) Přidružené autoimunitní choroby:

(a) Diabetes mellitus 1. typu: celiakii má současně 3-8% diabetiků 1. typu (4,1% u českých dětských diabetiků).
(b) Autoimunitní thyreoiditida (celiakie u více než 10% nemocných).
(c) Autoimunitní hepatitida
Příznaky celiakie jsou často maskovány příznaky přidružené autoimunitní choroby. Rozpoznání celiakie a nasazení bezlepkové diety bývá provázeno lepší terapeutickou kontrolou přidružené choroby.

(4) U nemocných s anemií, vleklým průjmem (více než 3 stolice denně) a poklesem tělesné hmotnosti indikovaných k endoskopii horní části trávicí trubice se doporučuje popsat vždy obraz sliznice sestupného raménka duodena a odebrat biopsie k vyloučení celiakie.

Metodika a výstupy

Screening používá stejný dvouetapový postup jako při diagnostice celiakie. Účinnost screeningu výrazně závisí na aktivním přístupu pracovníků primární péče (praktičtí lékaři pro děti a dorost, praktičtí lékaři pro dospělé) a ambulantních specialistů, kteří odesílají ohrožené jedince k vyšetření AtTGA. Další diagnostika osob s pozitivním výsledkem AtTGA, tj. duodenální biopsie, popř. další vyšetření k vyloučení nebo potvrzení diagnózy celiakie, se realizují na gastroenterologickém pracovišti (pediatrickém nebo pro dospělé),. Na těchto pracovištích se doporučuje nově diagnostikované celiaky také dispenzarizovat.

Tento program byl připraven Komisí MZ pro celiakální sprue v roce 2005. Je podporován 15 odbornými společnostmi ČLS JEP a prošel vnitřním připomínkovým řízením na MZ. Dosud však nebyl vydán ani jako metodický pokyn, třebaže umožňuje časnější diagnostiku a terapii celiakie, omezení výskytu přidružených chorob a komplikací, zlepšení kvality života celiaků, jakož i snížení prostředků čerpaných ze sociálního a zdravotního pojištění nemocnými dosud nediagnostikovanými s pokročilou formou a komplikacemi celiakie.

Terapie

Léčba celiakie zahrnuje bezlepkovou dietu, substituční léčbu k úpravě malnutrice, deficitu vitaminů a minerálů a speciální režimy u pokročilých forem a komplikací (refrakterní a kolagenní sprue, ulcerozní jejunoileitida a T-lymfom).

Bezlepková dieta je v současnosti jedinou kauzální léčbou celiakie a základním léčebným opatřením u všech nemocných. Výluka surovin, potravin a nápojů připravených z obilovin nebo s jejich příměsí musí být úplná a musí být dodržována celoživotně. Od lékařů, kteří dispenzarizují celiaky, tj. podle screeningového programu od pediatrů a gastroenterologů, se očekává, že budou ve spolupráci s nutričními terapeuty a regionálním sdružením pacientů nemocné v dostatečné míře motivovat, edukovat a podporovat, aby tento úkol zvládli. Úplná bezlepková dieta přináší nemocnému významné výhody: lepší kvalitu života, předpoklad k dosažení průměrné délky života v dané populaci, zlepšení většiny stávajících a významné snížení rizika dalších komplikací. Dispenzarizace nemocných je nezbytná k sledování aktuálního zdravotního stavu a dodržování bezlepkové diety. Příznivý účinek bezlepkové diety na celkový stav nemocného se začne projevovat většinou již po několika týdnech s pozdějším snížením pozitivity a posléze negativitou autoprotilátek. Ústup histologických změn střevní sliznice je poměrně rychlý a častý u dětí, kdežto u dospělých i při úplné klinické remisi mohou tyto změny v určité míře přetrvávat. U nemocných v remisi a s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou přiměřené kontroly v intervalu 6-12 měsíců. Kontrolní stanovení autoprotilátek se doporučuje v intervalu jednoho roku a podle potřeby při objevení nových příznaků a podezření na vědomé či nevědomé porušování dietního režimu. Bezlepková dieta je pro celiaky velkou finanční zátěží, neboť bezlepkové suroviny a potraviny jsou 4-10krát dražší než stejné komodity s obsahem lepku. Tato situace výrazně zhoršuje současnou sociální situaci většiny nemocných a u některých i jejich zdravotní situaci, neboť jim chybí finanční prostředky k dodržování bezlepkové diety. Celiakie je jedinou chorobou, u níž české zdravotní pojišťovny nepřispívají ani částečně na kauzální léčbu, a to ani u základního sortimentu surovin a potravin. Při tom všichni nemocní jsou plátci zdravotního pojištění nebo jsou pojištěnci ze zákona. Tento stav je v protikladu s chováním zdravotních pojišťoven ve většině zemí Evropské Unie. Například ve Slovenské republice hradí zdravotní pojišťovny celiakům 70% ceny základního sortimentu surovin a potravin bezlepkové diety. Všechna dosavadní jednání v tomto směru skončila v České republice neúspěšně. Nabízí se proto na závěr otázka, zda jsou organizace celiaků v České republice schopny společně usilovat o nápravu současného stavu.

Údaje ankety Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu jsou publikovány se svolením Ing. I. Bušinové (předsedkyně správní rady).

Publikováno 29.1.2008 v Lékařských listech - www.zdn.cz

Datum vystavení: 31.1.2008